代谢健康科普 · MASLD

代谢相关脂肪性肝病：从脂肪变性到纤维化

脂肪肝不是「油吃多了」的局部问题，而是全身代谢失衡在肝脏的表现。真正决定结局的不是肝里有多少脂肪，而是有没有出现炎症与纤维化。本页讲清这条链条，并给出从 FIB-4 初筛到靶向治疗的证据与边界。

55.5%Ⅱ型糖尿病人群中 NAFLD 的全球患病率（MASH 37.3%）3

≥1 项新命名 MASLD 要求同时存在至少 1 项心血管代谢危险因素1

25% / 19%52 周生活方式干预的 MASH 缓解率与纤维化回退率8

29.9% vs 9.7%resmetirom 100 mg 组与安慰剂组的 MASH 缓解率10

十二句速查

先看结论，再看机制与证据。带编号处可点击跳转到文献。

新名字：MASLD2023 年国际共识把「非酒精性」改为「代谢相关」，要求至少 1 项心血管代谢危险因素

不是喝酒才有MASLD 与饮酒无关，但与内脏脂肪、胰岛素抵抗密切相关

瘦人也会得体重正常者若内脏脂肪高、肌肉量低，同样可能出现脂肪肝

三步走脂肪变性 → 脂肪性肝炎（MASH）→ 纤维化／肝硬化

纤维化决定结局决定长期预后的是纤维化分期，而不是脂肪的多少

FIB-4 先筛用年龄、血小板、AST、ALT 计算的 FIB-4 是最常用的初筛工具

弹性成像确认FIB-4 处于灰区时，用瞬时弹性成像或 MRI 进一步评估

减重有剂量效应减重 ≥10% 时 NASH 缓解与纤维化回退率最高

药物有了突破resmetirom 成为首个获批的 MASH 靶向药物，适用于纤维化 ≥F2 者

肝硬化阶段无靶向药目前 MASH 靶向药物尚不推荐用于肝硬化阶段

肝外风险更凶心血管事件是 MASLD 人群的主要死因，不能只盯肝脏

保健品证据不足水飞蓟等成分缺乏改善组织学的可靠证据，不能替代治疗

速查卡为结论摘要，具体检查与用药请遵循肝病／内分泌专科医生意见。

先看懂四件事：叫什么、怎么分期、谁会得、看什么指标What MASLD Is

脂肪肝不是「肝脏上沾了点油」这么简单。它是一组从单纯脂肪变性到肝炎、纤维化甚至肝硬化的连续病变，而决定预后的是纤维化程度与心血管风险。

命名已经改变

2023 年多学会国际共识将「非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）」更名为「代谢相关脂肪性肝病（MASLD）」。调查中 61% 与 66% 的受访者认为「非酒精性」与「脂肪性」带有污名化色彩，新定义要求同时存在至少 1 项心血管代谢危险因素。1

三步走的病程

脂肪变性（肝细胞里堆脂）→ 代谢相关脂肪性肝炎（MASH，出现炎症与肝细胞损伤）→ 纤维化、肝硬化与肝癌。多数人停留在第一步，但合并代谢病者更容易向前推进。6

不是「喝酒才有」

MASLD 与饮酒量无关，本质是能量过剩与胰岛素抵抗在肝脏的表现。改善内脏脂肪与胰岛素敏感性，肝脏脂肪会随之减少。6

瘦人也会得

体重正常但内脏脂肪偏高、肌肉量不足的人群同样可出现脂肪肝与纤维化，因此不能只看体重判断。4

与糖尿病、血脂、尿酸同源

在 Ⅱ型糖尿病人群中，NAFLD 的全球患病率为 55.5%，MASH 为 37.3%，进展期纤维化为 17.0%——脂肪肝几乎是代谢综合征在肝脏的镜像。3

决定结局的是纤维化

肝脏相关并发症与死亡风险主要由纤维化分期决定，而不是脂肪变性的多少。因此评估重点是「有没有纤维化」，而不是「油多不多」。4

肝外风险同样重要

MASLD 人群的主要死因是心血管事件而非肝病本身，因此管理脂肪肝必须同时管理血压、血脂与血糖。14

有可逆窗口

在纤维化早期，减重与代谢改善可以带来组织学改善：52 周生活方式干预中，25% 的患者 MASH 缓解、47% 的 NAS 评分下降、19% 出现纤维化回退。8

儿童与青少年也要关注

随着儿童肥胖增加，儿童 MASLD 已不罕见，评估与管理原则与成人相似，但需儿科专科参与。2

发病机理：从脂肪变性到纤维化Pathogenesis

脂肪肝的关键转折点不是「肝里有多少油」，而是什么时候开始出现炎症与纤维化。这条链条决定了干预的重点：减少能量过剩、阻断脂毒性、防止纤维化进展。

能量过剩与胰岛素抵抗 → 肝脏脂肪合成↑／氧化↓ → 甘油三酯蓄积 → 脂毒性与细胞损伤 → 炎症（MASH）→ 星状细胞活化 → 纤维化 → 肝硬化／肝癌

01能量过剩与胰岛素抵抗

长期能量正平衡与胰岛素抵抗使肝脏从头脂肪合成（SREBP-1c、ChREBP 通路）增加、脂肪酸氧化减少，甘油三酯在肝细胞内蓄积。

02遗传易感放大风险

PNPLA3 rs738409 的 G 等位基因携带者肝脏脂肪含量显著升高——纯合子比非携带者高出一倍以上，也解释了不同人群患病率差异。

证据：PNPLA3 变异是脂肪肝最强的常见遗传因素之一。5

03脂毒性：从「堆脂」到「伤肝」

饱和脂肪酸、二酰甘油与神经酰胺等脂质中间产物直接损伤肝细胞，触发内质网应激与线粒体功能障碍。

04炎症与免疫激活

肝细胞损伤释放信号激活 Kupffer 细胞与炎症小体，促炎因子与免疫细胞浸润形成脂肪性肝炎。

05星状细胞活化与纤维化

炎症微环境激活肝星状细胞，转化为肌成纤维细胞并沉积细胞外基质，纤维化由此开始，可进展为肝硬化。

06肠-肝轴与菌群

肠屏障通透性增加使内毒素进入门静脉，加重肝脏炎症；菌群代谢产物也参与脂肪合成与胆汁酸信号调节。

07代谢合并症相互放大

肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂异常、高血压与高尿酸共同存在时，肝脏与心血管风险同步升高。

证据：Ⅱ型糖尿病人群中 NAFLD 患病率 55.5%，进展期纤维化 17.0%。3

08结局分化：肝脏与心血管

一部分人进展为肝硬化与肝癌，更多人则发生心血管事件——因此治疗目标必须同时覆盖肝脏与心血管。

危险因素

类别	具体因素	机制要点	证据强度
中心性肥胖	腰围增大、内脏脂肪增多	游离脂肪酸与炎症因子经门静脉直接进入肝脏	强
Ⅱ型糖尿病与胰岛素抵抗	HbA1c 升高、HOMA-IR 升高	促进肝脏脂肪合成并抑制脂肪氧化	强
血脂异常与高尿酸	高甘油三酯、低 HDL-C、高尿酸	与脂肪肝共享同一代谢背景，互为标志	较强
遗传变异	PNPLA3 rs738409、TM6SF2 等	影响肝细胞脂滴代谢与纤维化易感	较强
饮食因素	含糖饮料、果糖摄入高、总能量过剩	果糖在肝脏代谢促进脂肪合成	较强
酒精	即使未达「酒精性肝病」标准，饮酒也会加重肝脏损伤	与代谢因素叠加，指南建议限酒	较强
睡眠与呼吸暂停	睡眠不足、OSA	加重胰岛素抵抗与夜间缺氧性肝损伤	中等
药物与快速减重	糖皮质激素、他莫昔芬、甲氨蝶呤、胺碘酮；极端节食或肠外营养	部分药物直接致脂肪变；快速减重可加重炎症	中等

两个常见疑问

为什么有人很瘦也脂肪肝

脂肪肝反映的是代谢状态而不是体重本身：内脏脂肪偏高、肌肉量不足、遗传易感或胰岛素抵抗都可致病。评估时应结合腰围、体成分与代谢指标。4 5

脂肪肝与心血管，谁更危险

对多数患者而言，心血管事件的风险高于肝脏本身。因此管理脂肪肝时，血压、血脂与血糖的控制同样重要，不能只盯肝酶。14

怎么评估：从初筛到确认，分两步走Assessment

检查项目	方法与阈值	判读要点	证据强度
肝脏超声	常规腹部超声	可发现中重度脂肪变性，但对轻度脂肪变敏感性有限，且不能判断纤维化	常用
肝酶（ALT/AST）	ALT、AST、GGT	ALT 正常不能排除脂肪肝与纤维化，需结合其他指标	较弱
FIB-4 评分	年龄、血小板、AST、ALT 计算；<1.45 排除、>3.25 提示进展期纤维化	最初用于丙肝，其识别严重纤维化的 AUROC 为 0.85、肝硬化 0.91，现广泛用于初筛	较强
瞬时弹性成像	肝脏硬度（kPa）与受控衰减参数	FIB-4 处于 1.45–3.25 灰区时的首选确认工具	较强
MRI 相关检查	MRI-PDFF 定量脂肪、MRE 评估硬度	定量脂肪含量，适用于随访与临床试验场景	中等
肝活检	组织学分期的金标准	有创、取样误差与并发症风险，仅用于诊断不明或需要精确分期者	金标准
合并症筛查	血糖／HbA1c、血脂、尿酸、血压、睡眠呼吸暂停	发现可干预的代谢危险因素，决定整体管理方案	强

三步判读法

第一步：有危险因素者（肥胖、糖尿病、血脂异常、肝酶升高）先做 FIB-4。7
第二步：FIB-4 处于灰区时做瞬时弹性成像；结果仍不确定再考虑更精确的影像或活检。4
第三步：无论纤维化结果如何，都要评估心血管风险并同步管理。14

怎么治疗：减重是基础，药物有突破Treatment

减重的剂量效应

52 周生活方式干预中：25% 的患者 MASH 缓解、47% 的 NAS 评分下降、19% 出现纤维化回退；减重 ≥10% 者改善率最高。8

运动直接减少肝脏脂肪

随机试验显示，有氧训练 16 周可使肝内甘油三酯下降约 10.3%；另一个 12 个月试验中，中等强度与高强度运动降低肝内脂肪的效果相当。12 13

MASH 靶向药物

resmetirom（THR-β 激动剂）三期试验中，80 mg 与 100 mg 组 MASH 缓解率分别为 25.9% 与 29.9%，安慰剂组 9.7%。指南建议用于非肝硬化、纤维化 ≥F2 的 MASH 患者。10 2

肠促胰素类药物的证据边界

司美格鲁肽二期试验中 MASH 缓解率显著提高，但纤维化改善未达统计学差异；因此指南将其作为肥胖或糖尿病治疗的一部分，而非专门的抗纤维化手段。9 2

吡格列酮与维生素 E

PIVENS 试验中，维生素 E 组的组织学改善率 43% 优于安慰剂 19%（P=0.001）；吡格列酮 34% vs 19%（P=0.04，未达预设显著性）。两者均需权衡长期用药风险，应个体化选择。11

肝硬化阶段的处理

目前尚无 MASH 靶向药物被推荐用于肝硬化，管理重点转为并发症监测、门脉高压与肝癌筛查，必要时评估肝移植。2

干预方式对照

干预方式	作用机制	剂量／强度	主要证据	注意
生活方式减重	减少能量过剩、改善胰岛素敏感性	目标减重 7%–10%，速度每月 2–4 kg	MASH 缓解 25%、纤维化回退 19%8	避免快速减重
有氧与抗阻运动	增加脂肪氧化、改善肝内脂肪	每周 ≥150 分钟中等强度	肝内甘油三酯下降约 10%12；强度高低效果相当13	循序渐进
肠促胰素类	抑制食欲、改善胰岛素抵抗	按糖尿病／肥胖适应证使用	二期试验 MASH 缓解率提高，纤维化未显著改善9	胃肠道反应
resmetirom	肝脏靶向 THR-β 激动，促进脂肪代谢	80 或 100 mg 每日一次	MASH 缓解 25.9%／29.9% vs 9.7%10	适用非肝硬化 F2 以上
吡格列酮	改善胰岛素敏感性	30 mg 每日一次（研究剂量）	组织学改善 34% vs 19%（未达预设显著性）11	体重增加、水肿
维生素 E	抗氧化	800 IU/日（研究剂量）	组织学改善 43% vs 19%11	仅限特定人群
代谢手术	减重＋肠促胰素与胆汁酸信号改变	符合减重手术适应证者	可改善肝脏组织学，长期数据仍在积累	营养监测

需要说明的边界

药物适应证、剂量与疗程须由肝病或内分泌专科医生决定，本页不构成用药建议。
resmetirom 的长期硬终点数据仍在积累，指南仅推荐用于特定人群。2
任何「保肝」类保健品都不能替代减重与规范治疗，也缺乏改善组织学的可靠证据。

生活方式：把减重做成可以长期执行的事Lifestyle

干预点	具体做法	预期效果	证据强度
减重目标	先设 5% 的短期目标，再向 10% 推进	5% 改善脂肪变，≥10% 改善炎症与纤维化	强
减重速度	每月 2–4 kg 为宜	过快减重可能加重炎症与胆结石	中等
饮食结构	减少含糖饮料与果糖、精制碳水与超加工食品；增加蔬菜、全谷与优质蛋白	降低肝脏脂肪合成	较强
酒精	建议限酒或戒酒	减少叠加性肝损伤	较强
运动	每周 ≥150 分钟中等强度有氧＋每周 2 次抗阻	降低肝内脂肪、改善胰岛素抵抗	强
睡眠与呼吸暂停	保证 7 小时左右；打鼾伴憋醒者做睡眠监测	改善胰岛素抵抗与肝损伤	中等
随访节奏	每 6–12 个月复查肝酶、FIB-4 或弹性成像；同时管理血压、血脂、血糖	动态评估纤维化风险	较强
保健品	水飞蓟、胆碱等不作为主要手段	缺乏改善组织学的可靠证据	证据不足

本页立场

脂肪肝最有效的「药」是可持续的减重与代谢改善。药物是补充手段，生活方式才是底座。

十个常见误区Ten Common Misconceptions

编号	常见说法	更准确的理解（含出处）
误区 1	「脂肪肝不是病，不用管」	MAFLD/MASLD 可进展为肝炎、纤维化、肝硬化与肝癌，且与心血管风险升高相关。6 14
误区 2	「只有胖子和喝酒的人才会得」	瘦人、不饮酒者同样可患病，核心是代谢状态与遗传易感。4 5
误区 3	「转氨酶正常就没事」	ALT 正常不能排除脂肪肝与纤维化，需结合 FIB-4 与影像评估。7 4
误区 4	「脂肪肝不能逆转」	减重可通过组织学改善：52 周干预中 25% 的 MASH 缓解、19% 的纤维化回退。8
误区 5	「吃保肝药就能治好」	「保肝」类药物缺乏改善组织学的可靠证据；治疗核心是减重与代谢管理。2
误区 6	「只要不吃油就行」	关键是总能量与果糖、精制碳水，而非单纯减少油脂。6
误区 7	「瘦人不用查脂肪肝」	体重正常但内脏脂肪高、肌肉量低者同样需要评估。4
误区 8	「脂肪肝只影响肝脏」	心血管事件是这类人群的主要死因，必须同步管理心血管危险因素。14
误区 9	「有了新药就不用减重了」	resmetirom 适用于特定人群，且指南仍把生活方式与代谢管理作为基础。10 2
误区 10	「保健品可以替代治疗」	没有保健品被证实能替代减重、规范药物或手术。

参考文献与证据来源References & Evidence

本页共 14 条文献，来自国际命名共识与 EASL 指南、随机对照试验、队列研究与机制综述，链接指向 PubMed。每条结论后的编号对应下方文献；证据不足或结论不一致之处已在正文标注。

命名共识Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023;78(6):1966-1986. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37363821
EASL 指南European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38851997
患病率荟萃Younossi ZM, Golabi P, de Avila L, et al. The global epidemiology of NAFLD and NASH in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Hepatol. 2019;71(4):793-801. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31279902
诊断综述Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2019;156(5):1264-1281.e4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30660725
遗传学Romeo S, Kozlitina J, Xing C, et al. Genetic variation in PNPLA3 confers susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease. Nat Genet. 2008;40(12):1461-1465. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18820647
机制综述Friedman SL, Neuschwander-Tetri BA, Rinella M, Sanyal AJ. Mechanisms of NAFLD development and therapeutic strategies. Nat Med. 2018;24(7):908-922. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29967350
无创评分Vallet-Pichard A, Mallet V, Nalpas B, et al. FIB-4: an inexpensive and accurate marker of fibrosis in HCV infection. comparison with liver biopsy and fibrotest. Hepatology. 2007;46(1):32-36. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17567829
生活方式队列Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25865049
RCT（二期）Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2021;384(12):1113-1124. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33185364
RCT（三期）Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024;390(6):497-509. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38324483
RCT（PIVENS）Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362(18):1675-1685. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20427778
RCT（运动）Sullivan S, Kirk EP, Mittendorfer B, et al. Randomized trial of exercise effect on intrahepatic triglyceride content and lipid kinetics in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2012;55(6):1738-1745. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22213436
RCT（运动强度）Zhang HJ, He J, Pan LL, et al. Effects of Moderate and Vigorous Exercise on Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016;176(8):1074-1082. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27379904
队列Seo BS, Roh JH, Lee JH, et al. Association between nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease in a Korean population. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021;33(1S Suppl 1):e375-e382. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33731579