肾内科科普 · Dialysis
血液透析与腹膜透析：时机、方式选择与生活管理
透析是替代肾脏排泄功能的治疗，不是「最后一招」：开始时机由症状、化验与并发症共同决定——IDEAL 随机试验显示过早开始透析并不带来生存获益；方式上血液透析与腹膜透析的总体生存相近，选择取决于残余肾功能、心血管状态、生活安排与所在中心的经验。透析后的重点在通路或导管的维护、容量与饮食管理、贫血与骨代谢，以及情绪与功能状态。
十二句速查 · 透析治疗
先看结论，再看机制与证据。带编号处可点击跳转到文献。
透析是替代治疗替代肾脏的排泄与部分内分泌功能，不是「最后一招」
时机由症状与化验决定过早开始并不获益，过晚则并发症增加
血透与腹透生存相近总体生存相似，选择看残余肾功能、心血管状态与生活安排
腹透可居家完成白天或夜间交换透析液，适合希望保持工作与出行的人
血透需要通路自体动静脉内瘘优先，导管感染风险最高
残余肾功能很宝贵还能排尿意味着更好的生存与生活质量，要尽量保护
透析剂量要达标Kt/V 等指标用于评估充分性，不是「做够时间就行」
容量管理是核心干体重、血压与饮水控制决定心衰与住院风险
饮食要个体化钾、磷、蛋白质与液体需要按化验调整，不是一刀切
贫血与骨代谢要随访配合铁剂、促红素与控磷治疗
情绪与功能同样重要抑郁与功能下降与预后相关，需要筛查与支持
腹膜透析要防腹膜炎规范操作与及时处理感染是关键
速查卡为结论摘要，具体检查、用药与剂量请遵循肾内科医生意见。
先看懂四件事：透析做什么、什么时候开始、两种方式怎么选、能维持到什么程度What Dialysis Does
透析用机器或腹膜替代肾脏的「清洗」功能，但不能完全替代肾脏的全部工作；理解这一点，就能理解为什么残余肾功能、容量管理与饮食依然决定预后。
透析的两大作用
清除代谢废物（弥散与对流）与排出多余水分（超滤），部分纠正酸中毒与电解质紊乱。21
血液透析的原理
血液经透析器与透析液交换，通常每周 2–3 次、每次 4 小时左右，在中心或家中进行。5
腹膜透析的原理
利用腹膜作为半透膜，通过透析液交换完成清除与超滤，可白天或夜间居家进行。18
残余肾功能的价值
仍有尿量者生存与生活质量更好，采用增量透析等策略有助于保护残余肾功能。11
生活质量的预测意义
DOPPS 研究显示生活质量评分与死亡率和住院率相关，是需要关注的「指标」。12
老年人需提前沟通预期
队列研究显示部分老年人在开始透析后功能状态下降，决策应结合个人目标与照护条件。13
透析不是终点
规范透析配合并发症管理，很多患者可以维持工作、出行与家庭角色。21
发病机理：溶质清除、超滤与残余肾功能Pathogenesis
透析解决的是「排不出去」的问题：废物要靠弥散与对流清除，水要靠超滤排出；而残余肾功能与心血管耐受性，决定了同样的剂量在不同人身上效果不同。
肾衰竭 → 代谢废物蓄积（尿素、肌酐、钾、磷）与容量负荷增加 → 尿毒症症状、酸中毒与高钾 → 通过血液透析或腹膜透析清除溶质并超滤水分 → 血流动力学与容量波动、营养丢失与炎症 → 需要个体化剂量、干体重与营养支持 → 长期随访贫血、骨代谢、通路与情绪状态
哪些因素影响透析患者的预后
| 类别 | 具体因素 | 机制要点 | 证据强度 |
|---|---|---|---|
| 心血管疾病 | 心衰、冠心病、左心室肥厚 | 容量与血流动力学波动 | 强 |
| 残余肾功能 | 尿量减少速度 | 溶质与容量控制能力 | 强 |
| 营养状态 | 低白蛋白、肌肉量下降 | 营养不良与炎症 | 较强 |
| 容量管理 | 干体重不准、饮水过多 | 心衰与住院风险 | 强 |
| 血管通路 | 导管、内瘘失功与感染 | 透析中断与菌血症 | 较强 |
| 腹透相关 | 腹膜炎、导管功能不良 | 腹膜功能下降与住院 | 较强 |
| 情绪与功能 | 抑郁、衰弱、认知下降 | 与死亡率相关 | 较强 |
| 并发症控制 | 贫血、高磷、继发甲旁亢 | 血管钙化与心血管事件 | 较强 |
两个容易被忽略的问题
怎么评估：充分性、容量与营养Assessment
| 评估项目 | 方法与要点 | 判读说明 | 证据强度 |
|---|---|---|---|
| 透析充分性 | 血液透析用 Kt/V 等指标，腹透用每周 Kt/V 与肌酐清除率 | 评估剂量是否达标 | 强 |
| 残余肾功能 | 24 小时尿量、尿素与肌酐清除 | 决定是否可增量透析 | 较强 |
| 容量与干体重 | 体重、血压、水肿与生物阻抗（可选） | 指导超滤与降压 | 强 |
| 营养评估 | 白蛋白、前白蛋白与主观营养评估 | 识别蛋白能量消耗 | 较强 |
| 血管通路评估 | 内瘘震颤与流量、导管出口情况 | 及早发现狭窄与感染 | 强 |
| 腹透导管与腹膜功能 | 出口评分与腹膜平衡试验 | 调整腹透方案 | 较强 |
| 贫血与矿物质代谢 | 血红蛋白、铁指标、钙磷与 PTH | 并发症管理 | 强 |
| 情绪与功能状态 | 抑郁筛查与日常活动能力评估 | 影响预后与治疗选择 | 中等 |
需要联系透析中心的紧急情况
- 透析后持续头晕、抽搐或意识改变
- 内瘘震颤消失、穿刺处出血不止或红肿热痛
- 腹透液变混浊、腹痛或发热（警惕腹膜炎）
- 明显气促、不能平卧或体重短期快速增加
- 严重肌无力、心悸或脉搏明显不规则（警惕高钾）
- 持续发热或导管出口流脓
怎么处理：通路、剂量与并发症管理Treatment
血管通路：内瘘优先
自体动静脉内瘘通畅率优于移植物与导管，但需要成熟时间；导管相关感染风险最高。8
治疗与管理要点
| 措施 | 具体做法 | 关键要点 | 证据强度 |
|---|---|---|---|
| 血液透析 | 每周 2–3 次，按 Kt/V 调整 | 剂量达标不等于越大越好 | 强 |
| 血液透析滤过 | 在部分中心可改善生活质量 | CONVINCE 试验支持生活质量获益 | 较强 |
| 腹膜透析 | 居家交换透析液，可夜间进行 | 需规范操作与腹膜功能评估 | 强 |
| 增量透析 | 残余肾功能尚可时减少频次 | 保护残余肾功能，需密切监测 | 中等 |
| 血管通路 | 自体内瘘优先，尽量避免长期导管 | 内瘘需成熟与随访 | 强 |
| 营养支持 | 按指南评估蛋白与能量摄入 | 避免营养不良与过度限制 | 较强 |
| 瘙痒与睡眠管理 | 皮肤护理与针对性治疗 | 瘙痒与预后相关，不应忽视 | 中等 |
| 抑郁筛查与治疗 | 常规筛查并给予心理与药物干预 | 抑郁与死亡率相关 | 较强 |
需要说明的边界
- 透析开始时机应基于症状与化验的整体判断，不要仅凭 eGFR 数字提前开始。
- 血液透析与腹膜透析总体生存相近，方式选择应尊重患者意愿与生活安排。
- 血管通路优先考虑自体动静脉内瘘，长期导管感染风险最高。
- 不要把「多做几次透析」当成必然更好，剂量与频次需要按充分性与耐受性个体化。
日常管理：通路护理与饮食Daily Management
| 管理点 | 具体做法 | 预期作用 | 证据强度 |
|---|---|---|---|
| 内瘘护理 | 避免受压与测血压、每日触摸震颤 | 保护通路功能 | 强 |
| 腹透操作 | 严格无菌、戴口罩与洗手，按流程换液 | 预防腹膜炎 | 强 |
| 容量与饮水 | 按医嘱限制液体、每日称重 | 减少心衰与低血压 | 强 |
| 钾与磷控制 | 减少高钾食物与含磷酸盐添加剂食品 | 降低高钾与钙化风险 | 较强 |
| 蛋白质摄入 | 透析患者需足量优质蛋白（常高于未透析者） | 防止蛋白能量消耗 | 较强 |
| 用药与化验 | 按时服用磷结合剂、铁剂与降压药，按期化验 | 稳定并发症控制 | 强 |
| 运动与功能 | 在耐受范围内进行有氧与力量训练 | 维持功能与生活质量 | 中等 |
| 情绪与支持 | 与家人、病友和医护沟通，必要时接受心理治疗 | 改善情绪与依从性 | 中等 |
本页立场
透析的管理逻辑是「按需开始、按人选择、按指标管理」：时机不靠单一数字，方式不靠优劣排名，长期效果取决于通路维护、容量控制、营养与情绪这些每天都要做的事。
十个常见误区Ten Common Misconceptions
| 编号 | 常见说法 | 更准确的理解（含出处） |
|---|---|---|
| 误区 1 | 「一旦透析就活不长了」 | 规范透析配合并发症管理，很多患者可以维持多年并保持工作与生活。21 |
| 误区 2 | 「早点开始透析更安全」 | IDEAL 试验显示过早开始未带来生存获益，时机应按症状与化验综合判断。1 |
| 误区 3 | 「腹膜透析不如血液透析」 | 两者总体生存相近，腹透可居家完成，选择取决于个人条件。3 |
| 误区 4 | 「透析后可以随便吃喝」 | 透析不能完全替代肾脏，钾、磷与液体仍需严格管理。14 |
| 误区 5 | 「透析能完全代替肾脏」 | 透析主要替代排泄功能，无法替代促红素生成等内分泌功能。21 |
| 误区 6 | 「透析次数越多越好」 | 剂量与频次需个体化，HEMO 试验显示单纯加大剂量并未进一步降低死亡率。6 |
| 误区 7 | 「透析患者不能运动」 | 适度运动可改善功能与情绪，应在医护指导下进行。12 |
| 误区 8 | 「中药能减少透析次数」 | 没有证据支持，部分药材还会加重肾损伤或引起高钾。2 |
| 误区 9 | 「导管比内瘘更方便」 | 长期导管感染与血栓风险最高，自体内瘘是首选。8 |
| 误区 10 | 「腹透液变混浊可以观察一天」 | 混浊提示腹膜炎可能，应尽快联系透析中心处理。9 |
参考文献与证据来源References & Evidence
本页共 21 条文献，来自国际共识与指南、随机对照试验、荟萃分析与机制研究，链接指向 PubMed。每条结论后的编号对应下方文献；证据不足或结论不一致之处已在正文标注。
- 随机试验（IDEAL 早与晚开始透析）Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA, IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363(7):609-619. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20581422
- KDIGO 结论（开始时机与方式选择）Chan CT, Blankestijn PJ, Dember LM, Gallieni M, Harris DCH, Lok CE, Mehrotra R, Stevens PE, Wang AY, Cheung M, Wheeler DC, Winkelmayer WC, Pollock CA, Conference Participants. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019;96(1):37-47. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30987837
- 队列研究（血透与腹透结局比较）Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, Bargman J, Vonesh E. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease. Arch Intern Med. 2011;171(2):110-118. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20876398
- 队列研究（透析方式与死亡率）McDonald SP, Marshall MR, Johnson DW, Polkinghorne KR. Relationship between dialysis modality and mortality. J Am Soc Nephrol. 2009;20(1):155-163. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19092128
- KDOQI 血液透析充分性指南 2015National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26498416
- 随机试验（HEMO 剂量与膜通量）Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, Daugirdas JT, Greene T, Kusek JW, Allon M, Bailey J, Delmez JA, Depner TA, Dwyer JT, Levey AS, Levin NW, Milford E, Ornt DB, Rocco MV, Schulman G, Schwab SJ, Teehan BP, Toto R, Hemodialysis (HEMO) Study Group. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med. 2002;347(25):2010-2019. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12490682
- 随机试验（每周六次透析）FHN Trial Group, Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, Depner TA, Eggers PW, Gassman JJ, Gorodetskaya I, Greene T, James S, Larive B, Lindsay RM, Mehta RL, Miller B, Ornt DB, Rajagopalan S, Rastogi A, Rocco MV, Schiller B, Sergeyeva O, Schulman G, Ting GO, Unruh ML, Star RA, Kliger AS. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med. 2010;363(24):2287-2300. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21091062
- 荟萃分析（自体动静脉内瘘通畅率）Al-Jaishi AA, Oliver MJ, Thomas SM, Lok CE, Zhang JC, Garg AX, Kosa SD, Quinn RR, Moist LM. Patency rates of the arteriovenous fistula for hemodialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2014;63(3):464-478. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24183112
- 综述（腹透相关腹膜炎）Cho Y, Johnson DW. Peritoneal dialysis-related peritonitis: towards improving evidence, practices, and outcomes. Am J Kidney Dis. 2014;64(2):278-289. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24751170
- 队列研究（腹膜炎与死亡率）Boudville N, Kemp A, Clayton P, Lim W, Badve SV, Hawley CM, McDonald SP, Wiggins KJ, Bannister KM, Brown FG, Johnson DW. Recent peritonitis associates with mortality among patients treated with peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 2012;23(8):1398-1405. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22626818
- 队列研究（增量透析与残余肾功能）Obi Y, Streja E, Rhee CM, Ravel V, Amin AN, Cupisti A, Chen J, Mathew AT, Kovesdy CP, Mehrotra R, Kalantar-Zadeh K. Incremental Hemodialysis, Residual Kidney Function, and Mortality Risk in Incident Dialysis Patients: A Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2016;68(2):256-265. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26867814
- 队列研究（生活质量预测预后）Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, Fukuhara S, Young EW, Kurokawa K, Saito A, Bommer J, Wolfe RA, Held PJ, Port FK. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2003;64(1):339-349. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12787427
- 队列研究（老年人透析前后功能状态）Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch CE. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med. 2009;361(16):1539-1547. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19828531
- KDOQI 营养指南 2020 更新Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, Fouque D, Friedman AN, Ghaddar S, Goldstein-Fuchs DJ, Kaysen GA, Kopple JD, Teta D, Yee-Moon Wang A, Cuppari L. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32829751
- 荟萃分析（抑郁与死亡率）Farrokhi F, Abedi N, Beyene J, Kurdyak P, Jassal SV. Association between depression and mortality in patients receiving long-term dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2014;63(4):623-635. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24183836
- 临床研究（透析起始时的抑郁患病与治疗）Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R, Concato J. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis. Am J Kidney Dis. 2003;41(1):105-110. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12500227
- DOPPS 研究（透析瘙痒）Pisoni RL, Wikström B, Elder SJ, Akizawa T, Asano Y, Keen ML, Saran R, Mendelssohn DC, Young EW, Port FK. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2006;21(12):3495-3505. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16968725
- 综述（腹膜透析优先的理由）Chaudhary K, Sangha H, Khanna R. Peritoneal dialysis first: rationale. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):447-456. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21115629
- 登记研究（腹膜透析优先政策影响）Liu FX, Gao X, Inglese G, Chuengsaman P, Pecoits-Filho R, Yu A. A Global Overview of the Impact of Peritoneal Dialysis First or Favored Policies: An Opinion. Perit Dial Int. 2015;35(4):406-420. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25082840
- 随机试验（CONVINCE 血液透析滤过）Rose M, Fischer FH, Liegl G, Strippoli GFM, Hockham C, Vernooij RWM, Barth C, Canaud B, Covic A, Cromm K, Cucui AM, Davenport A, Fischer KI, Hegbrant J, Jaha H, Schappert A, Török M, Woodward M, Bots ML, Blankestijn PJ, CONVINCE Scientific Committee and CONVINCE Investigators. The CONVINCE randomized trial found positive effects on quality of life for patients with chronic kidney disease treated with hemodiafiltration. Kidney Int. 2024;106(5):961-971. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39089577
- 综述（透析的现状与未来）Himmelfarb J, Vanholder R, Mehrotra R, Tonelli M. The current and future landscape of dialysis. Nat Rev Nephrol. 2020;16(10):573-585. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32733095