老年医学 · Polypharmacy

老年多重用药与用药安全：处方精简的证据边界

多重用药是老年人最常见的可干预风险之一：定义并不统一，最常用的是「同时使用 ≥5 种药物」，≥10 种则称超多重用药。用药越多，药物相互作用与不良反应风险越高；AGS Beers 标准与 STOPP/START v3 提供了识别「潜在不适当用药」的权威清单。要如实说明的是：处方精简的随机证据并未显示降低死亡率——荟萃分析中非随机研究提示获益，随机研究则不显著；但这不等于没有价值，减少不适当用药本身就是目标。

多重用药定义不统一最常用界值为同时使用 ≥5 种药物，≥10 种称超多重用药1 2

用药越多相互作用越多人群数据库显示多重用药与药物相互作用同步上升6

有权威的不适当用药清单AGS Beers 标准与 STOPP/START v3 用于筛查潜在不适当用药7 8

处方精简不降低死亡率荟萃分析显示随机研究中处方精简对死亡率无显著影响14 16

十二句速查 · 老年用药安全

先看结论，再看机制与证据。带编号处可点击跳转到文献。

先数一数用了多少药同时使用 ≥5 种即多重用药，≥10 种为超多重用药

保健品和中成药也要算它们同样会相互作用、影响肝肾与检验结果

老年人风险更高肾清除下降、体成分改变与多病共存使不良反应更易发生

不适当用药有清单Beers 标准与 STOPP/START v3 可系统筛查

抗胆碱能负荷要算总账多种药叠加可致便秘、尿潴留、认知下降与跌倒

看到新症状先想药物嗜睡、头晕、乏力常由药物引起，而非新病

处方精简要有计划明确指征、获益时间与停药方式，不能自行骤停

精简的随机证据有限随机研究未显示死亡率下降，但对减少不适当用药仍有价值

部分药物可减停降压药与降糖药在体弱者可松绑，苯二氮䓬类应缓慢减量

别自己停药尤其抗凝、抗癫痫、激素与心血管药物，须与医生共同决定

一位主诊医生统筹多专科开药容易重复与冲突，应有人统筹用药清单

定期复查很关键肾功能、体重与病情变化都会改变剂量与适应证

速查卡为结论摘要，具体检查、用药与剂量请遵循老年医学科/临床药师意见。

先看懂四件事：哪些算多重用药、风险从哪里来、怎么筛查、能不能停Polypharmacy & Medication Safety

老年用药安全的核心不是「药越少越好」，而是「每一种药都有明确指征、剂量与疗程」：先系统盘点，再筛查潜在不适当用药，最后按获益与预期寿命决定加、减或维持。

多重用药的定义与界值

定义并不统一：系统评价发现研究中出现过 60 多种不同定义；最常用的界值是同时使用 ≥5 种药物，≥10 种被称为超多重用药。1 2

多重用药有多常见

美国 65 岁以上人群的用药数量与多重用药比例在二十余年间持续上升；超多重用药与不良结局相关。3 4

为什么老年人风险更高

肾清除率下降、体成分改变与多病共存，使同一剂量在老年人身上血药浓度更高、作用更强。13

潜在不适当用药清单

AGS Beers 标准（2023 更新）与 STOPP/START v3 分别列出潜在不适当用药与遗漏用药，可用于系统筛查。7 8

不适当用药与不良结局

按 STOPP 标准判定的潜在不适当用药与药物不良反应、住院和死亡风险升高相关。9 10

抗胆碱能负荷

抗胆碱能药物负荷可用量表量化；观察性研究提示其与认知下降、痴呆诊断风险相关，但不能据此推断因果。11 12

药物相互作用随用药数上升

人群数据库分析显示多重用药与潜在药物相互作用同步增加，这是联合用药的主要代价。6

处方精简是什么

处方精简是有计划地停用或减量「获益不足或风险大于获益」的药物，而不是简单地减少药物数量。14 19

处方精简的证据边界

荟萃分析显示：非随机研究提示死亡率获益，随机研究则未达显著；两项大型随机试验中用药清单改善但硬终点（不良反应、再入院）无差异。14 16 17

发病机理：药代动力学改变、药效学敏感与相互作用Pathogenesis

药物在老年人体内的过程与年轻人不同：排泄变慢、分布改变、靶器官更敏感，再加上多种药物彼此干扰，风险因此成倍放大。

年龄相关的肾功能与肝代谢下降／体成分与蛋白结合改变／多病共存与指南叠加 → 血药浓度升高、靶器官敏感性增强、相互作用增多 → 出现嗜睡、头晕、跌倒、便秘、尿潴留、意识改变与出血 → 通过用药盘点、清单筛查与处方精简降低风险

01肾清除下降

肾功能随年龄下降，经肾排泄的药物易蓄积；社区研究显示肾功能不全者多重用药与潜在不适当用药更常见。

证据：队列研究。13

02药效学敏感性增强

同一血药浓度下老年人的中枢抑制与体位性反应更明显，因此清单对镇静类药物格外谨慎。

证据：指南。7

03抗胆碱能负荷累积

多种具抗胆碱能作用的药物叠加，可致口干、便秘、尿潴留、认知下降与跌倒。

证据：系统评价。11 12

04药物相互作用叠加

药物数量增加使潜在相互作用上升，涉及代谢酶的抑制与诱导。

证据：人群数据库。6

05处方瀑布

药物不良反应被当作新发疾病治疗，导致药物不断增加，是不适当用药的常见来源。

证据：队列研究。9

06多病共存与指南叠加

每种疾病都有各自的指南，逐一照做会使用药总数超出个体可承受范围。

证据：系统评价。4

07依从性与给药复杂度

给药次数与种类过多会降低依从性，进而影响疗效与安全。

证据：系统评价。24

哪些情况提示用药风险升高

类别	具体因素	机制要点	证据强度
用药数量	同时使用 ≥5 种（≥10 种风险更高）	相互作用与不良反应叠加	强
肾功能	肾功能下降或未按肾功能调整剂量	药物蓄积	强
高风险药物	镇静催眠药、抗胆碱能药、降糖药与抗凝药	跌倒、认知与出血风险	强
疾病状态	衰弱、多病共存与认知障碍	耐受性下降、用药错误增多	较强
专科数量	多位专科医生分别开药	重复用药与方案冲突	较强
依从性	漏服、重复服或自行调整	疗效波动与中毒风险	中等
饮酒与保健品	酒精、保健品与中成药叠加	相互作用与肝肾负担	中等
近期变化	新加药或近期出院	不良反应高发窗口	较强

两个容易被忽略的问题

出现哪些表现要想到药物

新出现的嗜睡、头晕、走路不稳、便秘、尿不出、意识模糊或食欲下降，都应先核对近期用药。7 11

能不能自己把药停了

不建议：抗凝、抗癫痫、激素、心血管与精神类药物骤然停药可能反跳或出事，需与医生共同制定减停计划。14 19

怎么评估：清单、负荷与肾功能Assessment

项目	方法与要点	判读说明	证据强度
完整用药清单	处方药、非处方药、保健品与中成药全部列出	含剂量、频次与开始时间	强
潜在不适当用药筛查	按 AGS Beers 标准或 STOPP/START v3 逐条核对	识别应避免或应补上的药物	强
抗胆碱能负荷评估	用量表累计抗胆碱能作用	负荷越高，认知与跌倒风险越大	较强
肾功能与剂量核对	估算肾小球滤过率并复核剂量	避免经肾排泄药物蓄积	强
药物相互作用检查	用药数越多越需系统检查	识别代谢酶相关相互作用	较强
症状与不良反应评估	跌倒、认知、便秘、尿潴留、低血糖与出血	把症状与药物对应起来	强
依从性与给药方式	给药次数、吞咽困难与包装	简化方案提高依从性	中等
停药可行性评估	药物指征、获益时间与预期寿命	为处方精简提供依据	较强

需要尽快就医或联系医生的情况

突然嗜睡、意识模糊或言语不清
跌倒、走路不稳或明显头晕
黑便、呕血或不明原因瘀斑
尿不出、严重便秘或腹胀
心慌、出冷汗等低血糖表现
同时服用多种新药后出现不适

怎么精简：分层减停与个体化目标Treatment

先定目标再动手

处方精简应基于用药指征、获益时间与预期寿命，优先处理「获益不足、风险明确」的药物。14 19

降压治疗的松绑

在体弱老年人中，减停降压药的长期随访显示未增加住院与死亡（非劣性结果），提示部分患者可松绑目标。20

降糖目标的个体化

调查显示血糖控制过严在老年人中常见；随机试验正在评估减停降糖药的安全性，目标应个体化。5 21

镇静催眠药缓慢减量

苯二氮䓬类应缓慢减量而非骤停；面向患者的教育干预可减少不适当处方。18

药师主导的用药审查

Cochrane 评价显示改善用药适当性的干预有效；药师主导的教育干预可减少不适当处方，住院用药审查对硬终点影响有限。15 23 22

依从性与给药方案

Cochrane 评价支持针对服药能力与依从性的干预；简化给药次数与使用分装工具有帮助。24

减停与优化一览

内容	适用情况	关键要点	证据强度
潜在不适当用药筛查	所有多重用药老年人	按 Beers 或 STOPP/START 核对	强
处方精简（总量）	获益不足或风险高的药物	随机研究未见死亡率获益，目标是不适当用药本身	结论不一致
降压药减停	体弱、低血压或跌倒风险高者	长期随访显示未增加住院与死亡	较强
降糖药减停	血糖控制过严的高龄患者	目标个体化，避免低血糖	中等
苯二氮䓬类减量	长期使用镇静催眠药者	缓慢减量并配合患者教育	较强
用药审查	住院或出院过渡期	Cochrane 评价支持改善适当性	较强
抗胆碱能负荷降低	负荷高或有认知、排尿症状者	换用负荷更低的替代药	中等
依从性干预	给药方案复杂者	简化方案、分装与提醒	中等

需要说明的边界

先盘清单、再筛不适当用药、最后才谈减药：顺序反了容易漏掉关键药物。
处方精简的随机证据并未显示降低死亡率，因此目标应设为减少不适当用药与药物负担，而非延长寿命。
减停必须缓慢并监测：骤然停药可能反跳，尤其镇静催眠药、激素与心血管药物。
体弱老年人的血压与血糖目标可以松绑，但需要医生评估，不能自行调整。

日常管理：日常管理：清单、复诊与家属参与Daily Management

管理点	具体做法	预期作用	证据强度
随身携带用药清单	列出药名、剂量、频次与用途	就诊与急救时快速核对	强
固定一位主诊医生	由一位医生统筹多专科方案	减少重复与冲突	较强
看诊时主动出示清单	每次就诊都让医生看到全部用药（含保健品）	避免重复开药	强
不自行加药或停药	新增或停用任何药物前先咨询	避免相互作用与反跳	强
定期复查肾功能	按医嘱复查并核对剂量	防止药物蓄积	较强
观察跌倒与认知变化	记录头晕、步态与记忆变化	及早发现药物不良反应	较强
使用分装与提醒工具	按周分装、手机提醒	提高依从性	中等
家属参与管理	家属了解清单与服药时间	减少漏服与重复服	中等

本页立场

老年用药安全的逻辑是「先盘点、再筛查、后精简、全程监测」：把用药清单当成一份需要定期更新的病历；对处方精简持实事求是的预期——它能减少不适当用药与药物负担，但随机证据并未证明延长寿命。

十个常见误区Ten Common Misconceptions

编号	常见说法	更准确的理解（含出处）
误区 1	「药吃得越多越保险」	药物数量增加会带来相互作用与不良反应，每一种药都应有明确指征。1 6
误区 2	「保健品和中成药不算药」	它们同样参与相互作用并影响肝肾，应一并列入清单。6
误区 3	「血压血糖降得越低越好」	体弱老年人的过度治疗并不少见，目标应个体化并避免低血糖与低血压。5 20
误区 4	「终身服药就一辈子不能停」	部分药物在指征消失或风险大于获益时可以减停，需医生评估。14 19
误区 5	「停药就是自己先不吃了」	骤然停药可能反跳或加重病情，减停需要计划与监测。14
误区 6	「处方精简能延长寿命」	荟萃分析显示随机研究中处方精简未显著降低死亡率，其价值在于减少不适当用药。14
误区 7	「抗胆碱能药只让人口干」	抗胆碱能负荷累积还与认知下降、便秘、尿潴留与跌倒相关（观察性证据）。11 12
误区 8	「肾功能不好也不用改剂量」	经肾排泄的药物需按肾功能调整剂量，否则容易蓄积中毒。13
误区 9	「用药审查就是数一数药片」	系统审查包括指征、剂量、相互作用与停药可行性，Cochrane 评价支持其改善适当性。15
误区 10	「记不住就随便吃」	漏服与重复服都会影响疗效与安全，可用分装与提醒工具改善。24

参考文献与证据来源References & Evidence

本页共 24 条文献，来自国际共识与指南、随机对照试验、荟萃分析与机制研究，链接指向 PubMed。每条结论后的编号对应下方文献；证据不足或结论不一致之处已在正文标注。

系统评价（多重用药的定义：60 余种不同定义）Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC geriatrics. 2017;17(1):230. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29017448
研究（多重用药界值 5 种与结局的关系）Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, Naganathan V, Waite L, Seibel MJ, McLachlan AJ, Cumming RG, Handelsman DJ, Le Couteur DG. Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines were used to identify community-dwelling older men at risk of different adverse outcomes. Journal of clinical epidemiology. 2012;65(9):989-995. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22742913
队列研究（美国 65 岁以上人群多重用药趋势 1988–2010）Charlesworth CJ, Smit E, Lee DS, Alramadhan F, Odden MC. Polypharmacy Among Adults Aged 65 Years and Older in the United States: 1988-2010. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences. 2015;70(8):989-995. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25733718
系统评价与荟萃分析（多重用药与超多重用药的患病率与健康结局）Toh JJY, Zhang H, Soh YY, Zhang Z, Wu XV. Prevalence and health outcomes of polypharmacy and hyperpolypharmacy in older adults with frailty: A systematic review and meta-analysis. Ageing research reviews. 2023;83():101811. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36455791
横断面研究（老年人糖尿病过度治疗与严格血糖控制）Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA internal medicine. 2015;175(3):356-362. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25581565
人群数据库分析（多重用药与药物相互作用同步上升）Guthrie B, Makubate B, Hernandez-Santiago V, Hernandez-Santiago V, Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010. BMC medicine. 2015;13():74. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25889849
AGS Beers 标准 2023 更新（老年人潜在不适当用药）By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2023;71(7):2052-2081. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37139824
STOPP/START 标准第 3 版（潜在不适当处方筛查工具）O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, Denkinger M, Beuscart JB, Onder G, Gudmundsson A, Cruz-Jentoft AJ, Knol W, Bahat G, van der Velde N, Petrovic M, Curtin D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. European geriatric medicine. 2023;14(4):625-632. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37256475
队列研究（STOPP 标准判定的不适当用药与药物不良反应风险）Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O'Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Archives of internal medicine. 2011;171(11):1013-1019. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21670370
队列研究（潜在不适当用药与住院及死亡）Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Archives of internal medicine. 2005;165(1):68-74. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15642877
系统评价（抗胆碱能负荷量表与不良结局）Salahudeen MS, Duffull SB, Nishtala PS. Anticholinergic burden quantified by anticholinergic risk scales and adverse outcomes in older people: a systematic review. BMC geriatrics. 2015;15():31. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25879993
荟萃分析（抗胆碱能药物与痴呆、轻度认知障碍风险：观察性证据）Pieper NT, Grossi CM, Chan WY, Loke YK, Savva GM, Haroulis C, Steel N, Fox C, Maidment ID, Arthur AJ, Myint PK, Smith TO, Robinson L, Matthews FE, Brayne C, Richardson K. Anticholinergic drugs and incident dementia, mild cognitive impairment and cognitive decline: a meta-analysis. Age and ageing. 2020;49(6):939-947. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32603415
社区队列研究（肾功能、多重用药与潜在不适当用药）Secora A, Alexander GC, Ballew SH, Coresh J, Grams ME. Kidney Function, Polypharmacy, and Potentially Inappropriate Medication Use in a Community-Based Cohort of Older Adults. Drugs & aging. 2018;35(8):735-750. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30039344
系统评价与荟萃分析（处方精简对死亡率与健康结局的影响）Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. British journal of clinical pharmacology. 2016;82(3):583-623. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27077231
Cochrane 系统评价（改善老年人多重用药适当性的干预）Rankin A, Cadogan CA, Patterson SM, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, Hughes C. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;9():CD008165. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30175841
集群随机试验（电子决策支持的处方精简：MedSafer）McDonald EG, Wu PE, Rashidi B, Wilson MG, Bortolussi-Courval É, Atique A, Battu K, Bonnici A, Elsayed S, Wilson AG, Papillon-Ferland L, Pilote L, Porter S, Murphy J, Ross SB, Shiu J, Tamblyn R, Whitty R, Xu J, Fabreau G, Haddad T, Palepu A, Khan N, McAlister FA, Downar J, Huang AR, MacMillan TE, Cavalcanti RB, Lee TC. The MedSafer Study-Electronic Decision Support for Deprescribing in Hospitalized Older Adults: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine. 2022;182(3):265-273. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35040926
随机临床试验（出院至急性期后阶段的处方精简：Shed-MEDS）Vasilevskis EE, Shah AS, Hollingsworth EK, Shotwell MS, Kripalani S, Mixon AS, Simmons SF. Deprescribing Medications Among Older Adults From End of Hospitalization Through Postacute Care: A Shed-MEDS Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine. 2023;183(3):223-231. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36745422
随机试验（患者直接教育减少老年人不适当苯二氮䓬类处方）Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, Benedetti A, Ahmed S. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education: the EMPOWER cluster randomized trial. JAMA internal medicine. 2014;174(6):890-898. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24733354
循证临床实践指南（质子泵抑制剂处方精简）Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid FJ, Rojas-Fernandez C, Walsh K, Welch V, Moayyedi P. Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2017;63(5):354-364. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28500192
随机试验长期随访（降压药减停对住院与死亡的影响）Sheppard JP, Temple E, Wang A, Smith A, Pollock S, Ford GA, Hobbs FDR, Kenealy N, Little P, Lown M, de Lusignan S, Mant J, McCartney D, Payne RA, Williams M, Yu LM, McManus RJ, OPTiMISE Investigators. Effect of antihypertensive deprescribing on hospitalisation and mortality: long-term follow-up of the OPTiMISE randomised controlled trial. The lancet. Healthy longevity. 2024;5(8):e563-e573. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39094592
随机临床试验（老年人糖尿病药物减停）Grant RW, Peterson I, McCloskey JM, Lipska KJ, Nugent J, Karter AJ, Gilliam LK. Diabetes Deprescribing in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine. 2025;185(8):926-935. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40549370
随机临床试验（药师主导教育干预减少不适当处方）Martin P, Tamblyn R, Benedetti A, Ahmed S, Tannenbaum C. Effect of a Pharmacist-Led Educational Intervention on Inappropriate Medication Prescriptions in Older Adults: The D-PRESCRIBE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(18):1889-1898. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30422193
Cochrane 系统评价（住院患者用药审查对发病与死亡的影响）Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. The Cochrane database of systematic reviews. 2016;2():CD008986. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26895968
Cochrane 系统评价（改善老年人服药能力与依从性的干预）Cross AJ, Elliott RA, Petrie K, Kuruvilla L, George J. Interventions for improving medication-taking ability and adherence in older adults prescribed multiple medications. The Cochrane database of systematic reviews. 2020;5():CD012419. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32383493